中科白癜风医院爱心公益 http://auto.qingdaonews.com/content/2018-06/19/content_20138493.htm文章导读
髋关节功能障碍严重影响青年患者的生活质量，目前全髋关节置换术是重建成人髋关节功能的标准治疗方法，但不适用于青少年患者。Ilizarov髋关节重建术虽然能够恢复患者髋关节功能，但并未得到广泛接受和应用。作者研究了一种改良的Ilizarov髋关节重建术，利用股骨干截骨和髋部单侧外固定架，矫正青少年髋关节功能障碍，得到了令人满意的临床效果。有望成为治疗青少年髋关节功能障碍的首选手术方式。
《JournalofOrthopaedicTranslation》杂志中文章原文
摘要
髋关节作为人体最重要的关节之一，出现病变会严重影响患者的生活质量。青少年髋关节功能障碍是一种极具挑战性的疾病，先天性髋关节畸形、髋关节脱位、外伤或股骨头坏死等疾病均可导致髋关节功能障碍。其症状特点是髋关节疼痛、跛行、下肢长度不均、髋关节活动受限、Trendelenburg征阳性。
虽然髋关节置换手术可以迅速重建髋关节解剖结构，消除疼痛，恢复髋关节功能，已经成为老年人髋部疾病的标准治疗方法。但是由于关节植入物的“寿命”有限，年轻患者一生中可能要面对两次或两次以上的关节翻修手术，因此髋关节置换手术并不是年轻人的首选。
目前，股骨近端外翻截骨术已被报道成功地治疗了年轻患者的髋关节功能障碍。Ilizarov对股骨近端外翻截骨术进行了改进，避免了下肢长度不均和下肢力线不好等缺点，这被称为“Ilizarov髋关节重建截骨术”。最初的Ilizarov髋关节重建截骨术采用髋部外固定架比较复杂，手术操作难度大，没有得到广泛的接受和应用。因此，需要简化外部设备配置，优化手术方案。
作者改良了Ilizarov髋关节重建截骨手术，用于治疗青少年髋关节功能障碍。结果表明，改良的Ilizarov髋关节重建术更加简单有效，临床效果让人满意。
材料与方法
患者：选择在年7月至年8月期间，被诊断为髋关节功能障碍的青少年患者17例(男5例，女12例)，其中发育性髋关节脱位11例，股骨头坏死6例(左、右或双侧髋关节受累)。手术时患者年龄10岁至34岁，平均20.6岁，患者的详细情况如表1所示。
纳入标准包括：明显的髋部疼痛、跛行步态和Trendelenburg征阳性；日常生活需要护理；患者不愿行髋关节置换手术。
排除标准：精神疾病患者。
术前患者签知情同意，接受改良的Ilizarov髋关节重建截骨手术。记录并比较所有患者术前和术后的临床表现、影像学检查和髋关节功能(Harris髋关节评分)。
术前准备：术前拍摄包括髋部在内的下肢全长X线片。根据髋关节的实际情况制定个性化的手术方案。根据患侧大腿的长度和腿围选择合适的外固定架，所选外环的内圈边缘需距皮肤2-3厘米。向患者及其家属详细讲解治疗计划，得到他们的理解和配合。
手术过程：手术采用仰卧位，全麻或硬膜外麻醉。患侧髋关节适当抬高，便于操作。在X线片下标记第一个截骨点：当髋关节处在最大内收位置时，在透视下将股骨与坐骨结节的交叉点标记为近端截骨点。两枚4.0mm半螺纹钉在透视下经皮插入到近端截骨点(图A)。然后将预装好的环形三角形外固定器装入患侧大腿。在标记的近端截骨点前外侧做1.5cm切口，用直径3mm的钻头和多孔截骨导向器横向切割股骨。近端保持在最大内收位，远端外展，内移至股骨直径的1/2(图A和B)。然后将插入的半螺纹钉固定在近端三角形外固定器上(图B)。在C形臂透视下，股骨远端第2截骨点标记为：垂直于骨盆水平线的直线与胫骨轴近端轴线的交点(图C)。然后将一根2.0-2.5mm的克氏针从股骨髁由外向内插入远离标记的第二个截骨点，固定在远端环上(图C)。在环的每个面上从外向内插入一个4.0-5.0mm的半螺纹钉。在第二个截骨点的前外侧做一个小切口，用多孔导向器切断股骨。然后将所有的半螺纹钉固定在环形三角形外固定器上，皮肤分层缝合(图C)。
对于髋关节僵硬的患者，在股骨颈中部和股骨颈底部行截骨术，形成一个小间隙，以解除对髋关节运动的限制。这需要在患侧髋关节做一个5cm的前外侧切口，分离股动脉、静脉和神经，并将它们向内拉，加以保护。在股骨颈中部截除部分股骨头，去除股骨颈底部多余的皮质或松质骨，松解髋关节僵硬。股骨头保留在髋臼内，不要破坏髋关节结构。
术后护理：术后护理包括使用消炎止痛药物、针孔护理、理疗、功能锻炼等。术后患者抬高并保持屈膝30°。鼓励患者从术后第1天开始进行下肢肌肉收缩训练。在疼痛得到控制后开始使用助行器、拐杖进行髋关节和膝关节的负重练习。术后1周股骨开始以0.25mm/12h的速度生长，生长1周后拍X线片监测骨折端情况，调整生长速度，外侧比内侧快0.5~0.7mm/12h。这期间每2周拍片一次，监测骨痂形成，一旦双下肢长度相等，力线良好，骨搬移就可以停止了(图D)。
接下来患者应加强髋、膝关节功能锻炼，逐步练习拄拐杖独立行走。然后每2个月拍一次X线片，直到第一个截骨点愈合。然后逐渐降低外固定架的刚度，直至完全取下外固定架。拆除外固定架后仍需用支架保护肢体2~3个月，拄拐杖行走，以防跌倒和再次骨折。定期随访检查，记录患肢外观、X线片及Harris髋关节评分。
统计分析：使用SPSS24.0软件(IBMCorp.，Armonk，NY，USA)进行数据分析。术前、术后数据比较采用t检验，p值＜0.05被认为具有统计学意义。
结果
所有患者手术耐受性良好，平均出血量ml(40-ml)。随访12~87个月，平均64.3个月。末次随访时，所有患者截骨近端和股骨生长处均获得愈合，下肢外形和功能良好，无髋部疼痛，髋关节活动范围无限制。跛行步态明显改善，Trendelenburg征均为阴性。使用Harris髋关节评分系统--根据疼痛、功能状态、关节活动度和关节畸形来评定髋关节功能，总分为分。本研究中，优7例(90-分)，良8例(80-89分)，一般2例(70-79分)，无一例“差”(低于70分)。平均Harris髋关节评分术前为45.92±19.41分，术后为87.16±5.31分(P0.01)。
术后4名患者出现了针道感染，通过针道护理和口服抗生素，治疗比较成功。随访期间发现有8例膝关节活动受限，除2例在局麻下通过手法松解外，其余均在理疗师的辅助下进行了膝关节功能锻炼。2例患者因意外跌落，取下了外固定架，股骨生长处发生了骨折。均在石膏固定3个月内愈合。无固定装置失效、膝关节脱位、神经麻痹、血管损伤等并发症发生。
讨论
髋关节置换术是重建髋关节功能最常用、最有效的治疗方法，但是由于存在着如潜在的植入物感染、假体松动，关节假体“寿命”有限等缺点，因此关节置换手术并不是年轻患者首选的治疗方法。
传统的股骨粗隆外展截骨术能为骨盆提供有效支撑，减轻关节疼痛，但会造成严重的膝关节外翻和肢体短缩畸形，而通过持续的生物力学刺激来促进组织再生已成为了另一种选择。20世纪70年代，Ilizarov博士对粗隆外展截骨术进行了改进，将股骨粗隆外展截骨术与股骨干中段截骨术相结合。Ilizarov髋关节手术既矫正了膝关节外翻畸形，又恢复了下肢力线和长度。该微创截骨技术的使用进一步减少了手术创伤，降低了截骨部位延迟愈合或不愈合的风险。人们还将Ilizarov改良髋关节截骨术称为骨盆支撑截骨术(PSO)。
Ilizarov髋关节重建术是利用髋关节内收将骨盆支撑点内移。当股骨近端内收时，大粗隆将移动到远端和外侧，从而增加外展肌的张力，以维持髋关节的动态平衡。股骨近端外展截骨术的基本原理是通过外翻截骨术和髋关节内收消除特伦德伦堡步态，这是在髋关节极度内收的基础上进行的。该截骨术最大限度地使股骨近端外展，将大粗隆向远端和外侧移动，形成杠杆力系统的动态结构，增加外展肌的张力，从而保持良好的动态平衡。理想的股骨近端截骨点应该是在髋臼或耻骨横断的下缘。截骨点越靠近中段，股骨近端支撑点越靠近骨盆重力线，进一步增强了杠杆力效应。同时，为了纠正股骨近端外展截骨术引起的肢体缩短，采用股骨中段二次截骨术延长患肢，以恢复股骨力线和长度。鼓励患者术后进行锻炼，防止关节僵硬和肌肉萎缩。
股骨近端截骨术是用全长克氏针固定在半环上的，这需要熟练操作以避免对坐骨神经和血管造成损伤[图E]。此外，大腿近端的半环结构会导致病人术后不适和护理困难[图D]。作者改良Ilizarov[图C和D]，使近端的单臂框架和远端的环状框架通过弧形连接杆连接，髋关节重建术用双杆单臂和远端环状框架取代了经典的半环，形成一个三角形[图1]。这种结构虽然简单，但确保了外框的稳定性，也增加了患者的舒适性，便于术后的功能锻炼。股骨近端和中段用两根大直径半螺纹钉固定，插钉方向由外向内，避免了对血管和神经的损伤，简化了手术程序。而且这种新的手术方式可以有效地缓解关节疼痛，矫正髋关节畸形，恢复髋关节功能。
大多医生依据早期的经验，试图在手术中纠正下肢力线，然后进行骨搬移恢复肢体长度，这种方法并不容易，而且缺点明显。首先，它大大增加了手术时间和术中C臂的使用频率。第二，在第二个截骨部位矫正力线时，可能会导致骨骼排列不齐，矫正不当并干扰截骨部位的血液供应，从而影响以后的骨形成。因此，我们认为在手术中立即纠正力线可能弊大于利。
本研究是一项回顾性研究，未设对照组，青少年髋关节功能障碍病例并不常见，在患者有限的情况下进行“对照”研究是比较困难的。另外从伦理学的角度来看，改良经典的Ilizarov髋关节重建术的目的是为了减少患者的并发症和痛苦，因此也没有必要用常规的手术方法来设立一个“对照组”。17例(平均随访64.3个月)髋关节功能恢复正常，双下肢等长，效果令人满意。
最后，由于改良Ilizarov髋关节重建术涉及骨盆支撑手术、外固定架和骨搬移术，手术应由精通外固定架或Ilizarov方法的外科医生进行，以避免不必要的并发症，确保理想的临床效果。
结论
综上所述，对于不适合行髋关节置换手术的青少年髋关节功能障碍患者，改良的Ilizarov髋关节重建术是一个不错的选择，本研究的所有患者在随访期间均对髋关节的外观和功能感到满意。该手术创伤小、安全、简单，与传统骨盆支撑手术相比，并发症少，有望成为治疗青少年髋关节功能障碍的首选手术方式。
翻译人：袁强
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