髋关节脱位

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翁习生教授人工关节外科非计划二次手术的分 [复制链接]

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文章来源:骨科临床与研究杂志年第2卷第4期

文章作者:翁习生梁锦前林进金今钱文伟冯宾王玮范彧

作者单位:医院骨科

目的探讨人工关节外科非计划二次手术的发生概率及原因,为人工关节外科非计划二次手术的预防提供参考依据。

方法通过住院电子病案系统对年1月至年6月医院骨科关节病房住院患者的病例信息进行检索,对其中非计划二次手术的病例进行全面分析。

结果本研究纳入人工关节外科手术病例例,其中发生非计划二次手术24例,发生率为0.81%。发生非计划二次手术患者的平均年龄为61.67岁,其中男9例,女15例。患者平均住院天数为44.58d。经描述性分析发现,术后感染、切口愈合不良、假体脱位是发生非计划二次手术的主要原因,分别占29.2%(7/24)、20.8%(5/24)、25.0%(6/24)。

结论合并高血压、糖尿病、血友病以及因类风湿关节炎等免疫系统疾病长期服用免疫抑制剂或糖皮质激素是发生非计划二次手术的高危因素。建议在完善术前检查和相关科室会诊的同时,术前应当与患者及家属进行充分宣教及沟通,告知可能出现的非计划二次手术的风险。

人工关节;再手术;手术后并发症;危险因素

近年来,随着人工关节外科以及全民医疗水平的快速发展,越来越多的患者接受人工关节外科手术,这在一定程度上导致人工关节外科手术量增加、手术难度增大,术后并发症的发生风险也呈逐年增加趋势。非计划二次手术是指初次手术后3个月内,因手术或特殊诊治操作发生并发症而进行的二次手术(包括介入手术)。非计划二次手术不仅延长了患者的住院时间、增加了患者的经济负担,同时也导致医疗纠纷的增多。目前,非计划二次手术已成为医疗质量评价指医院或科室诊疗水平的指标之一,受到越来越多的医疗管理工作者和临床医生的重视。本研究分析了年1月至年6月医院骨科进行非计划二次手术病例的临床资料,以探讨人工关节外科非计划二次手术的发生概率及原因,为人工关节外科非计划二次手术的预防提供参考依据。

资料与方法

本研究病例资料来源于医院的医疗统计系统。医院医疗管理规定,凡是发生非计划二次手术的病例均责成相关科室于手术当天填写《非计划二次手术报告表》,科室主任审核后报告医务处备案。根据医医院的住院电子病案系统对年1月至年6月在骨科关节病房住院的患者信息进行检索。由手术相关专业专家对患者同次住院期间接受二次及二次以上手术或3个月内接受二次手术的病例进行全面分析,筛选出非计划二次手术24例。对24例患者的临床资料进行回顾性分析,包括二次手术的原因、发生例数、发生率、手术方式以及合并疾病等资料(表1)。

结果

1.人工关节外科手术病例发生非计划二次手术基本情况:年1月至年6月共开展人工关节外科手术例,其中人工膝关节置换术例,人工全髋关节置换术例,人工股骨头置换术例。发生非计划二次手术24例,发生率为0.81%。发生非计划二次手术患者的年龄为21~80岁,平均61.67岁,其中男9例,女15例。患者总住院天数20~92d,平均44.58d。24例患者经治疗后均好转或治愈出院,未发生医疗纠纷。

2.非计划二次手术成因分析:对24例非计划二次手术原因进行分析,发现术后感染、切口愈合不良和假体脱位是发生非计划二次手术的主要原因,分别占29.2%(7/24)、20.8%(5/24)和25.0%(6/24)。其余并发症包括术后出血、关节术后不稳、关节屈曲畸形和截骨内固定失败等。

讨论

非计划二次手术作为医疗质量的监控指标越来越被卫生管理部门重视,已成为医疗质量考核的重要指标之一。为此充分了解非计划二次手术的原因及相关危险因素对于预防非计划二次手术的发生至关重要。本研究回顾性分析了例接受人工关节外科手术的患者,发现90d内非计划二次手术的发生率为0.81%。非计划二次手术的发生可能与术者的专业水平及手术操作上的技术失误有关,表现为术前准备不足,风险评估与全身情况调整不够,术中操作不严谨或术后处理不当。如手术操作不当造成的副损伤,术中止血不满意导致术后活动性出血,吻合口血运不良以及张力过大或切口关闭方法不当引起的切口愈合不良或切口感染等。另外患者自身的病情也是影响非计划二次手术发生率的重要因素之一。患者高龄、全身营养状况不良、合并多种内科疾病、使用糖皮质激素或者免疫抑制剂以及术前低蛋白血症或贫血等均会影响切口愈合;凝血指标异常或血小板功能障碍等会加重术后的出血,易形成伤口血肿;关节翻修手术因为手术难度大、创伤大、风险高,医院转诊或外省市转院而来,延误了治疗的最佳时机,有的患者甚至合并并发症,进一步增加了手术治疗的难度。

本研究中,手术切口愈合不良及切口感染(浅层感染和深层感染)是非计划二次手术的主要原因,所占比重超过50%。因此,针对以上2个主要原因采取针对性的预防措施尤为关键。研究报道,全膝关节置换术和全髋关节置换术术后2年内深部感染的发生率为1%~2%[1-2]。对于关节置换术后感染,目前临床上采用了多种手段来预防,其中包括治疗和优化患者的合并内科疾病,改善手术室环境(使用层流、穿戴手术太空服、减少手术室穿行等),适当的术前皮肤准备以及高效利用预防性抗生素。本研究结果显示,某些特定的革兰阴性菌(大肠杆菌和假单胞菌)和革兰阳性菌(金黄色葡萄球菌)是引起感染的主要菌属,因此,本文作者建议针对以上常见细菌使用预防性的局部或系统性的抗生素治疗。此外,进一步分析本研究病例资料发现,发生术后手术切口愈合不良及切口感染的患者大多属于高龄、合并多种内科疾病且有使用糖皮质激素或免疫抑制剂病史,因此对此类患者进行手术时应当更加仔细地进行切开消毒以及皮肤保护。

表例非计划二次手术患者的临床资料

术后假体脱位也是人工关节手术中常见的并发症之一,其影响因素包括手术路入,患者相关的情况以及股骨头直径等[3-5]。有研究报道,在全髋关节置换术中经转子间入路时术后假体脱位发生率为1.27%,使用后外侧入路时术后假体脱位的发生率为2.18%,采用直接前方入路时术后假体脱位率为0.55%[5]。本研究中,因术后假体脱位而接受非计划二次手术的患者为6例,其中全髋关节置换术4例,人工股骨头置换术1例,人工全膝关节置换术1例,全髋关节置换术术后假体脱位总体发生率为0.43%,显著低于既往的文献报道。分析其原因可能为,本研究仅统计了接受关节置换手术后短期内出现的假体脱位,而对3个月以后出现的关节置换术后假体脱位并未纳入。为了减少术后假体脱位的发生率,我们建议术前对患者进行必要的宣教以增加患者的依从性,采用前方直接入路进行关节置换,尽量修复后方软组织结构,对每台手术进行精确的模板测量和假体设计,术中放置假体后对假体进行稳定性测试。

Schairer等[6]总结了例行全髋关节置换术的患者术后90d内出现的非计划二次手术情况,发现30d内非计划二次手术发生率为4%,90d内非计划二次手术发生率为7%;同时,还发现内科基础疾病是接近1/4的非计划二次手术的主要原因,心血管疾病、伴有脏器并发症的糖尿病以及应用糖皮质激素可显著增加患者术后出现非计划二次手术的风险。本研究中大部分非计划二次手术的患者合并有高血压、糖尿病、血友病或者因类风湿关节炎等免疫系统疾病长期服用免疫抑制剂或者糖皮质激素,与Schairer等[6]报道的结果一致。因此,我们建议对合并高风险内科基础疾病的患者,手术前应该进行详细的检查和相关科室综合诊疗评估,同时,应在术前与患者及家属充分进行宣教及沟通,告知可能出现的非计划二次手术的风险。

本研究存在以下不足:①本研究为回顾性分析,存在部分患者术前或术后临床资料收集不全,以及外地患者手术后如果出现非计划二医院就诊而遗漏的可能性。②本研究纳入人工关节外科多位主刀医生的手术病例,不同的医生在手术技术和围手术期处理上可能存在差异,这也可能对非计划二次手术的发生率产生影响。③本研究仅采用描述性方法对人工关节外科非计划二次手术的患者进行研究,并未采用病例对照方法进行非计划二次手术的危险因素分析,手术时间、术中出血量及术前关节活动度等因素均未包括在内,可能存在偏倚。因此,医生在进行手术时需要将以上因素均考虑在内。

综上所述,人工关节外科非计划二次手术的发生率相对较低,术后感染、切口愈合不良、假体脱位是发生非计划二次手术的主要原因。合并高血压、糖尿病、血友病以及因类风湿关节炎等免疫系统疾病长期服用免疫抑制剂或者糖皮质激素是发生非计划二次手术的高危因素,临床应予以重视。

参考文献:(略)

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