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运动型疝气检测,鉴别诊断与治疗 [复制链接]

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杂志征订

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RenéGordonHolzheimer

教授,医学博士

索尔拉赫医学诊所

RobertDelSantro(上图)

巴特特尔茨美国脊骨神经医学诊所

运动型疝气,即运动型腹股沟损伤或软腹股沟,是运动员腹股沟出现状况的重要鉴别诊断。耻骨痛、软腹股沟等不同术语的使用表明,在阐明急性和慢性腹股沟疼痛方面,医学上还存在着诊断困境。

人们对那些会影响治疗的病理生理学和诊断学——例如保守治疗或外科治疗,开腹手术或腹腔镜手术持有不同的观点。

运动型疝气是一种无疝囊的腹壁缺损,它的患病率在患有慢性疼痛的运动员中的占比可高达80%。尽管腹股沟运动损伤的诊断频率低于下肢损伤,运动型疝气的后果(例如引起髋部和脊柱变化的缓解姿势,竞争力的丧失)还是受到了低估。在排除所有外科和骨科原因后,运动型疝气未能得到确诊的发生率高达85%。在医院就诊的人员中,其中5%引发症状的原因是腹股沟疼痛——这也是造成较长时间缺席比赛的原因。

图1.除了轻微的变色和压痛,某受伤足球运动员在手术中发现其耻骨结节在无任何外部影响的情况下腹内斜肌断裂,但术前症状并不明显

病因

运动型疝气的病因通常是快速移动中的旋转运动,经常发生在冰球、足球、网球和曲棍球运动中。错误的腿部肌肉锻炼以及忽视腹壁肌肉会造成骨盆的失衡。髂腰肌和/或内收肌的收缩可能是髋关节伸展能力降低的原因。“运动性耻骨痛”这一术语指的是腹股沟区域的疼痛,因为并无疝气存在,而该术语可能具有误导性。

这一症状被认为可能是由于过度使用综合征所引起。随着骨盆的运动,髋关节外展、内收和屈曲/伸展在耻骨联合处产生横向力,并对腹股沟肌肉、肌纤维及筋膜施加压力。当拉动内收肌时,该横向力会影响到骨盆。结果导致腹横筋膜和闭孔内肌/横骨环或“联合腱”的拉扯和撕裂。这就对疼痛的诊断进行了解释。其他起因还包括腹直肌入路的改变,或耻骨结节处内斜肌的撕裂。我们经常观察到,外肌腱膜断裂(图2)或髂腹股沟与生殖股神经分支的“卡压”是引发疼痛的原因。

图2.腹外肌腱膜断裂

诊断

运动型疝气诊断和治疗的主要难点在于发病时症状不明显。运动劳损、打喷嚏及咳嗽期间或之后的突发性撕裂并伴随疼痛并不总是存在。病史及描述出典型的疼痛情况是非常有用的。在对腹股沟管的临床检查中,该组织具有局部的敏感性。其疼痛表现为仰卧起坐时抗阻力内收,或耻骨结节出现压迫性疼痛。典型的疼痛出现在瓦尔萨尔瓦氏动作期间,而并无突出物。由经验丰富的检测员进行触诊是非常关键的。有可能同时出现众多症状使得检查复杂化(鉴别诊断难度增大)。

从骨科角度看,这些症状包括:耻骨骨炎、粘液囊炎;髋关节弹响综合征;应力性骨折;骨关节炎;腰骶神经卡压;股骨头骨骺滑脱;盂唇撕裂;髋关节脱位和半脱位;骨盆撕裂;骨骺损伤;肌肉损伤;压迫性神经病变;髋部和股骨挫伤;股骨髋臼撞击症,软骨损伤;髂腰肌肌腱炎、粘液囊炎;股骨颈应力性骨折,内收肌群拉伤,梨状肌综合征,骶骼关节变化,耻骨骨炎。

图3.单独的神经卡压以及瘢痕性变化

除了“耻骨痛”以外,来自泌尿系统区域以及胃肠道疾病的运动型疝气、精索动脉曲张、鞘膜积液、前列腺炎和附睾炎都必须提及。髂腹股沟神经痛和神经卡压/闭孔神经病变大多数情况下难以被识别。由于可能同时存在几种症状——股髋撞击综合征(FAI)和运动型耻骨疼痛,因此,仅仅治疗其中的一个病因是远远不够的。

影像学技术

放射学检查、CT、MRT有助于识别具有交叉症状的并存症,以及肌肉组织和纤维软骨联合的异常。疝造影术在英美文献中被认为是检测“隐匿性疝气”的首选手段;在中欧,这种检查手段并没有被广泛使用。我们能够应用动态超声检查,特别是彩色双工超声,来可靠地进行运动型疝气的诊断。在这种检查手段方面,我们具有丰富的经验,该手段与疝气造影术不同,它不会给患者带来压力,特别是,我们可以对手术前后的结果进行比较。这种手段使得我们能够非常好地检测出腹股沟管后壁的缺损。

治疗情况

除了明确的指征,肌肉和韧带劳损的保守治疗应首先被给与鉴别诊断的机会。这里指的如果是关于肌肉和韧带拉伤的治疗,应提及手法治疗和物理治疗。如果人工治疗腹股沟引起疼痛,物理治疗师会将注意力转移到运动型疝气上。

图4.骨折缚带是无效的

德国的消费者组织商品测试基金会在年告诫,不要使用疝绷带——它可能会造成例如肠道损伤等严重的并发症。要注意的是:它可能还会延长症状。尤其是,当你自身就是高水平运动员时,如果典型症状在6~8周后还未得到改善,就应实施手术治疗。

疝切开术

视调查结果而定,运动型疝气的治疗可以在开腹或腹腔镜下进行,是否使用合成网由具体情况而定。一些文献的作者支持将腹腔镜疝气切开术作为运动型疝气治疗的首选方案。进行腹腔镜手术治疗而未对疼痛产生原因进行详细调查,例如腹腔镜手术无法获取外神经腱膜中分离的神经卡压,则手术不应被批准。运动型疝气手术可能不仅需要切除腹股沟管的缺损,或治疗外肌腱膜的撕裂,而且可能还需要神经松懈术或切除髂腹股沟神经的一个分支(专门的神经切除术)。相比之下,中央入路腹腔镜高位髂腹股沟神经结扎则与下腹永久性麻木有关。

术中情况

术中可能的情况包括:腹股沟管后壁缺损,斜疝,腹横筋膜不稳固,腹外斜肌腱膜断裂,腹股沟内环断裂,腹内斜肌损伤,腹直肌底断裂等。

在腹腔镜手术中,神经分支的卡压通常不会被认为是导致疾病的原因。一项研究显示,在进行腹膜外腹腔镜疝切开术时,所有患者在术中都报告发现有腹股沟斜疝。仅由斜疝或腹横筋膜(后壁)的断裂导致的运动型疝气可以通过腹腔镜技术治疗。但如果造成疼痛的原因是前壁(外肌腱膜)的神经卡压呢?起到气塞作用的腹股沟管有缺损,难道不应当进行修补吗?

许多患者在腹腔镜疝气切开术后出现慢性疼痛,在这种情况下我们必须移除腹股沟管前壁的孤立的神经卡压,才能创造出无痛状态。

术后进展-暂停运动

文献表明,大多数运动员在6~12周后即能够恢复训练。腹腔镜疝切开术4周后可进行毫无限制的体育活动。根据情况,运动员们可以进行特定的康复训练,来增强腹肌、内收肌的灵活性并逐步恢复活动。

从手法治疗的角度来看,建议伤口完全愈合并拆线后(大约术后2~3周)开始进行理疗。这里的重点是由缓和姿态或缩短下述肌肉而导致的收缩:髂腰肌,缝匠肌,外肌和内收肌,以及梨状肌和股直肌。对这些肌肉及其伸张连接处进行轻柔的激痛点治疗有助于解开结疤和粘连,改善活动能力。如果手术过程中没有并发症,87%~%接受手术的患者通常在手术后不久就恢复如初了。

结论

运动型疝气的检测及针对疼痛原因的特异性鉴别诊断是个体化治疗和成功治疗的基础。只有当全部临床结果和报告都完备时才有可能做到。患者、理疗师和医生应协同合作来明确疼痛的原因。只有明确了疼痛的原因才可能对外科手术做出可靠的判断。对于慢性腹股沟疼痛的情况,医生和理疗师可能需要在术后进行随访治疗。

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