髋关节脱位

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8分钟创伤髋臼后壁骨折植骨后内固定的 [复制链接]

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本文为作者整理,未经授权禁止转载病例简介

患者,男,38岁。因车祸致伤。伤后右髋关节疼痛、活动受限。否认伤后意识丧失及胸腹痛病史。

伤后3天由急诊收入院。患者否认肝炎等慢性病史。入院后常规化验检查未见异常,拍摄双髖正位、右髋闭孔斜位、髂骨斜位X线片,并行CT检查。

A:术前双髋正位X线片,显示髋关节半脱位,股骨头外上方有骨折块,代表前后柱的髂耻线和髂坐线完好

B:术前右髋髂骨斜位片,显示后柱和前缘无骨折

C:术前右髋闭孔斜位片,显示前柱无骨折;股骨头脱位,在其上方,后壁的骨块就像是股骨头的帽子

D:术前CT,显示关节内有游离体,头臼关系异常,后壁骨折为粉碎性,并可见后壁边缘压缩

依据临床表现、X线检查,诊断为髋臼骨折(右,后壁);髋关节脱位(右)。

手术指征的选择

患者为年轻男性,髋臼后壁骨折,移位。

骨折涉及整个后壁的60%;且髋关节半脱位,关节内游离体,手术指征明确。

▲术前CT。在显示后壁最大的层面,如图中两个竖直的蓝线所夹持的区域的宽度定义为%,分析伤侧后壁骨折涉及整个后壁的范围,此患者后壁骨折涉及了整个后壁的60%,后壁骨折超过40%即有手术指征,且需要钢板支撑作用固定,单纯螺钉固定不可靠(箭头为压缩部分)

从病史和检查方面,未见明显手术禁忌。

术前计划与手术技巧

患者髋臼骨折分型为后壁骨折,手术入路宜选择Kocher-Langenbeck入路。

术前CT示后壁骨折为粉碎性,有3个骨块,关节内有游离体,且后壁边缘软骨下骨折压缩。

▲术前CT,显示关节内有游离体,头臼关系异常,后壁骨折为粉碎性,并可见后壁边缘压缩

手术中应该在不使关节再次脱位的情况下,取出游离体,将压缩的关节面撬起复位,软骨下缺损处植骨,然后再用接骨板螺钉固定骨折。

伤后8天手术。全麻俯卧位。Kocher-Langenbeck入路手术。

手术用时1小时45分钟,手术中自体血液回输85ml,未输异体血液。

术中发现后壁碎为3个骨块,从关节内取出一个游离骨块。在取游离体时,并未将髋关节再次脱位,而是通过扩大关节间隙的方法,将游离骨块取出。

髋臼后缘有1cmx3cm关节软骨压缩塌陷,将关节面撬起以股骨头为模板复位后,从大转子取骨植于软骨下缺损处,将后壁的骨折块逐一复位,再用重建板螺钉固定。

▲术中见后壁边缘压缩,图中箭头所示为被压缩的关节软骨面

▲术中以股骨头为模板,将压缩软骨面复位其后方为一个缺损区

▲两把骨刀所处理的是从大粗隆切取与左图缺损区相应大小松质骨

▲将取下松质骨植于软骨下缺损处,以防止关节面再移位,也能起到填充缺损促进愈合的目的

▲将后壁骨折块完全复位后,用重建板螺钉固定骨折

▲术后正位示关节对合关系正常,髋臼后缘轮廓恢复

▲术后髂骨斜位也显示头臼关系恢复正常

▲术后闭孔斜位显示后壁的复位好

在整个复位固定过程中,一位助手始终使患侧膝关节处于曲位,在术中放松坐骨神经,减少神经牵拉损伤的机会。

术后治疗及并发症

手术后伤口愈合好,未发生感染。

术后3个月负重。

在术后55个月复查时未见股骨头缺血坏死。

▲术后4个月正位X线片,未表现出股骨头坏死征象,也未出现创伤后关节炎表现

髋关节功能良好。

此患者治疗过程的关键之处在于,对髋臼后缘关节面压缩的处理;如果术前和术中未发现这个问题,手术复位后会存头臼关系异常,在术后会残留关节的半脱位和不稳定,术后较早就会出现创伤性关节炎的表现。

另外要指出的是,在后壁骨折复位后的固定过程中,不能单纯使用螺丝钉固定,要使用重建接骨板固定,这样才能稳定地固定骨折,防止出现术后骨折的再次移位,也能让患者及早进行功能锻炼。

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