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关节炎的鉴别诊断思路 [复制链接]

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关节疼痛是临床上非常常见的症状。由于国内多数临床医生未系统地学习风湿病学知识,导致许多临床医生无法鉴别各种关节炎。不少人错误地将关节炎简单地分为"风湿性"和"类风湿性"两大类,把许多骨关节炎、脊柱关节病等误诊为所谓的"风湿性关节炎"。有些医生一遇见关节炎患者,就给予静脉滴注大剂量青霉素,其中加入地塞米松10mg,连续用药几天至十几天,结果关节肿痛消失了,即认为青霉素对该关节炎有效,错误地把这些疾病诊断为"风湿性关节炎",继之长期注射长效青霉素。医院治疗关节炎普遍存在的现象。为帮助广大全科医生提高对关节炎的认识,本文着重讨论关节炎的鉴别诊断思路。

晨僵现象与关节痛的昼夜规律

晨僵现象与关节痛的昼夜规律,在关节炎的鉴别诊断中非常重要。首先医生可以根据患者是否伴有明显的晨僵现象,将关节炎大致分为"炎症性"或"非炎症性",从而确定治疗方向是以"免疫抗炎"还是"理疗镇痛"为主。

晨僵者往往主诉从下半夜开始,或早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适的症状加重,起床活动后逐渐减轻。有夜间疼痛、明显晨僵者,往往提示该关节疼痛是炎症性的,多是与自身免疫相关的风湿病,即传统概念中的结缔组织病,如类风湿关节炎、脊柱关节病(强直性脊柱炎等)、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。感染性关节炎也可出现夜间疼痛加重,但通常没有晨僵现象,没有晨起活动后减轻的规律。有明显晨僵现象和夜间疼痛者,往往提示关节炎处于活动期,是使用免疫抑制剂(如甲氨蝶呤)和/或小剂量激素(泼尼松≤10mg,早上8:00口服)的指征之一。需要注意的是,治疗风湿病的夜间疼痛不能在晚间口服激素,而是在睡前口服长效非甾体抗炎药。

骨关节炎多无晨僵,特殊类型的骨关节炎(如手指出现Heberden结节和Bouchard结节者)或出现继发性滑膜炎时可有晨僵,但晨僵时间短暂,一般不超过30min。非免疫性炎症的疼痛(如外伤、神经性疼痛等)通常无晨僵现象。

年龄、性别与症状

年龄、性别在关节炎的鉴别诊断中也有重要的意义。青少年男性患者要注意强直性脊柱炎,尤其是以中轴或下肢为主的关节痛,如果出现夜间疼痛和晨僵,诊断思路就集中在AS方面,需要做HLA-B27、ESR、CRP以及骶髂关节放射学检查,以确立诊断和了解疾病活动程度;而40岁以后起病者极少考虑强直性脊柱炎。青年女性患者多注意系统性红斑狼疮,需

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