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THA术后感染专题之二病态肥胖,全髋关节 [复制链接]

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文章导读:在上一篇的文章中,我们了解了初次全髋关节置换术后感染的主要因素。今日推送,我们将以“肥胖”为主题,通过YehudaE等人发表在《ELSEVIER》上的一篇学术论文,来了解病态肥胖对于THA后感染与再感染、再手术的影响。

声明:因中英文表达习惯不同,翻译可能存在偏差,如有疑问请文末留言或参看英文原文。

文章标题及作者名单

背景:虽然在医学上普遍认为病态肥胖与全髋关节置换术后感染的增加有关,但对这类人群人工关节感染(PJI)重新植入后的结果却知之甚少。本研究的目的是评估病态肥胖(BMI40kg/m2)对再感染、术后并发症、再入院和再手术的影响。

方法:本研究回顾性分析了-年PJI例首次二期再植患者的临床资料。研究纳入了BMI40kg/m2的18名患者(50%为女性)。为了尽量减少混杂因素,创建了三个倾向评分匹配的组别,纳入了16名非肥胖(BMI30kg/m2)、16名肥胖(BMI:30-39.9kg/m2)和18名病态肥胖(BMI40kg/m2)患者。结果采用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。所有患者至少随访12个月,非肥胖、肥胖和病态肥胖组的平均随访时间分别为36.3、30.1和40.0个月。

结果:与非肥胖患者相比,病态肥胖患者的再感染率更高(0%比33%,P=0.02),住院时间4天的可能性更高(19%比61%,P=0.)。此外,相比于非肥胖和肥胖患者,病态肥胖患者无论出于何种原因,进行二次手术的比率较高(分别为13%,19%,50%,P=0.02)。在并发症、死亡或翻修手术方面,未发现各组之间的明显差异。

结论:与肥胖和非肥胖患者相比,病态肥胖患者在PJI二期再植入后再次感染和再次手术的风险显著增加。这些数据可用于在临床指导考虑进行全髋关节置换术的病态肥胖患者,并且本研究认为在手术方案得到优化前,应当推迟对此类人群进行关节置换术。

肥胖作为一种患者合并症,已被证明会增加全髋关节置换术(THA)后的并发症的发生率。与非肥胖患者相比,体重指数(BMI)大于40kg/m2的患者人工关节感染(PJI)的发生率增加了7倍。Meller等人的研究表明,BMI大于40kg/m2和50kg/m2的患者感染的风险分别是正常者的3.71倍和6.48倍。这使得美国髋膝关节外科医生协会建议应当在手术方案与患者身体条件优化之前,推迟对病态肥胖患者的髋关节置换。

然而,对于患有晚期髋关节炎的病态肥胖患者的最佳治疗,仍存在持续的争议。研究表明,THA术前患者的体重减轻甚至进行减肥手术可能并不会对术后并发症产生影响。有些人担心这些数据可能会被用来限制或拒绝患者获得护理。事实上,Ponnusamy等人使用马尔可夫模型证明,虽然病态和超肥胖患者的THA与成本相关,但它们也THA关节的寿命年数相关。因此,仅根据患者的BMI拒绝手术,反而可能会增加医疗和社会所不必要的成本。

虽然目前有几项研究表明肥胖患者的无菌翻修THA与并发症、再手术和翻修增加有关,但使用目前的手术方案进行2期再植入THA的结果的相关信息却很少。Houdek等人将PJI后接受2期再植入THA的病态肥胖患者(BMI40kg/m2)与非病态肥胖患者(BMI30kg/m2)进行匹配,发现病态肥胖患者组的再感染、再翻修和再手术率显著更高。然而,他们的研究期长达20年,且不包括可减少并发症和目前的血液管理方案或目前的植入物(如双活动度)。因此,本研究的目的是评估病态肥胖(BMI40kg/m2)对再感染、术后并发症和再入院、再次手术和髋关节终末期状态(包括Girdlestone切除或髋关节脱位)的影响

材料与方法

我们回顾性审查了年至年在我院接受THA翻修的所有患者的电子病历,分别为髋关节假体移除例和THA两个部件的翻修例。我们对这些记录进行了单独审查,选择出了符合本研究纳入标准的患者。我们仅纳入了首次接受PJI2期再植入THA的患者,术后随访时间最短为12个月。术后12个月前死亡的患者也包括在此次分析中。如果患者因不当无菌操作正在接受翻修THA,或先前有2期再植入史、原发性脓毒性关节炎、骨折固定装置感染和涉及大假体的感染则被排除在外。排除后,共保留名患者(髋)(54男54女,平均年龄61.8岁,年龄范围29-85岁)。本研究按照本机构审查委员会规定的指南进行,已获得批准。

在2阶段再植入手术的第一阶段,我们对每位患者均进行了冲洗和清创术(ID)、受感染植入物的切除和植入高剂量抗生素浸渍骨水泥间隔物,每40克骨水泥中含3克万古霉素和3.6克妥布霉素。/(95%)例患者使用了铰接垫片,5/(5%)例患者使用了静态垫片。其中2例患者由于过度骨缺损需要静态间隔器,而其余3例患者软组织覆盖率差,髋臼骨储备差,病情严重,步行能力差。术后,由传染病(ID)专家对患者进行评估,并推荐适当的抗生素治疗。在所有情况下,规定所有患者至少进行6周的静脉注射(IV)有机特异性抗生素治疗,部分患者需要进一步的IV或口服抗生素,具体由ID顾问根据患者具体情况确定。

患者在完成静脉注射抗生素后,红细胞沉降率和C反应蛋白正常化或呈下降趋势时,接受了再植入手术。安全再植入的标准包括炎性标志物较其初始最高值下降75%的趋势,以及在对患者进行抗生素治疗后的反应进行评估后,由ID顾问进行批准。抗生素的普遍持续时间为4至6周,所以我们在第一次植入假体后约3个月再次植入。如果炎症标志物未能恢复正常或下降,则施行关节抽吸术,并评估是否需要重复冲洗和交换间隔物。如果抽吸细胞计数仍大于个/mL且中性粒细胞大于65%,则决定进行冲洗和间隔物交换,而不是第二阶段再植入。同时,我们还考虑了每个患者的临床表现,对于持续伤口引流的患者,未进行再植入。此外,在所有第二阶段再植入手术中,均将冷冻切片和培养标本送去进行分析,在5个高倍视野中,术中细胞计数高于每高倍视野5个细胞也禁止进行在植入。名患者中有7名(6%)在第一和第二阶段之间需要额外的手术;其中2例患者的引流窦需要清创和切除,3例患者的炎症标志物持续升高,需要更换间隔物,1例患者的间隔物脱位,1例患者的培养阳性大腿血清瘤需要进行ID。最终,我们对患者的重建采用非骨水泥髋关节部件,通过髋关节后外侧入路植入。模块式股骨组件为69/(64%),整体式股骨植入物为39/(36%)。平均头部大小为32mm(范围28-40mm)。在48/(44%)患者中使用了双活动度构建体,5/(5%)髋由于软组织质量差的导致髋关节存在慢性不稳定,在再次植入时需要使用衬垫。所有假体植入物均由Zimmer(华沙,IN)、Stryker(Kalamazoo,MI)或SmithNephew(孟菲斯,TN)公司生产。

初始数据包括以下术前变量:年龄、性别、种族、吸烟状况、支付方式、美国麻醉师协会(ASA)分级和BMI。还记录了每位患者存在的各种合并症,包括糖尿病、贫血、慢性肺部疾病、高血压、充血性心力衰竭、外周血管疾病、药物滥用、恶性肿瘤、痴呆、肾病、肝病、大血管疾病、冠状动脉疾病、抑郁症、类风湿性关节炎、其他风湿病和房颤。对所有从患者中采集到的标本进行细菌培养以确定感染源,结果记录为培养阴性、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、肠球菌或其他。此外,还从病历中提取了包括住院时间、死亡率、30天内再次入院、因任何原因返回手术室(OR)、再感染、并发症和最终结果在内的结果变量。仅收集了需要返回手术室的患者的最终结果变量,分为翻修手术或失败(包括Girdlestone切除术、末端间隔物插入或截肢)。翻修手术指涉及部件更换的全部手术;其他需要去手术室但不涉及部件更换的手术,如ID或软组织覆盖,被纳入再次手术这一类别,但不属于翻修手术。最后,记录并发症,包括深静脉血栓、肺栓塞、神经损伤、心肌梗死、浅表伤口并发症、深伤口感染、急性肾损伤、血管损伤、贫血和关节脱位。住院时间(LOS)在小于4天的患者与大于4天的患者之间进行了二分。

统计分析

为了尽量减少混淆,通过自变量创建了三个组别。组别按BMI划分:非肥胖(30kg/m2)、肥胖(30-39.9kg/m2)和病态肥胖(40kg/m2)。同时将所有自变量进行分类。在本研究中,没有患者因数据缺失而被排除在匹配之外。匹配前,使用卡方或Fisher精确分析比较三个队列的所有自变量,如所示。包括患者年龄、性别、种族、吸烟状况、支付方式、ASA分类、所有收集的合并症和病原体。如果任何变量在P值0.2的组之间表现出统计学差异,则纳入该变量进行倾向评分匹配。符合这些标准的自变量包括年龄、性别、种族、支付方式、ASA分类、充血性心力衰竭、药物滥用、冠状动脉疾病和抑郁症。

使用PythonEssentials,IBMSPSSStatisticsforMacintosh,Version26.0(Armonk,NY,USA)中的模糊扩展进行倾向得分匹配。无替换的最近邻匹配以1:1的方式完成,匹配容差为0.2。为了创建三个匹配的组别,我们让病态肥胖患者与非肥胖患者以及肥胖患者进行倾向评分匹配。

如所示,在使用非肥胖队列作为参考组时,本研究使用卡方检验或Fisher精确检验对三个组别的所有结果指标进行了比较。同时,我们还进行了亚分析,以确定肥胖和病态肥胖队列之间结果存在统计学差异。统计显著性设定为双尾α(P0.05)。描述性统计和比较性统计采用IBMSPSSStatisticsforMacintosh,Version26.0(Armonk,NY,USA)进行分析。

结果

本研究中,名患者(髋)首次接受PJI二期再植全髋关节置换术的平均随访时间为35.4个月(范围1-89个月)。BMI30kg/m2的非肥胖患者49例,BMI30kg/m2但低于40kg/m2的肥胖患者41例,体重指数40kg/m2的病态肥胖患者18例(表1)。总体而言,这三组之间的感染微生物物没有差异(表2)。总的来说,86例(79.6%)感染为单微生物感染,而其中22例(20.4%)为多微生物感染。我们将18名病态肥胖患者与16名肥胖患者和16名非肥胖患者进行匹配,提供了50例倾向评分匹配病例的最终样本(表3)。匹配队列样本的平均年龄为60.2岁(标准差10.3岁),包括23名(46%)女性。非肥胖患者的平均随访时间为36.3个月(标准差13.9个月),肥胖患者为30.1个月(标准差24.1个月),病态肥胖患者为40.0个月(标准差19.8个月)。在倾向得分匹配后,三组之间的人口统计学特征或合并症没有统计学差异(表3)。

表1.人口特征和合并病

表2.配对前队列的培养结果

表3.各组匹配后的人口统计学特征和合并症

在2期再植入后,BMI40kg/m2的患者再次感染的风险显著高于非肥胖和肥胖患者(表4)。与1/16(10%)肥胖患者(P=0.)和6/18(33%)病态肥胖患者(P=0.02)相比,0/16非肥胖患者发生再感染;表4)。再感染的平均时间为天(范围为16-)。在4/7(57%)个病例中,再感染的细菌相同,其余3髋(43%)不同。

与术后对照组相比,病态肥胖与并发症或30天再入院无关(表4)。并发症发生在9/16(56%)非肥胖患者、13(81%)肥胖患者(P=0.)和12(67%)病态肥胖患者(P=0.)之中。最常见的并发症为贫血(28/50,56%)、伤口并发症(7/50,14%)和深部感染(7/50,14%)。LOS4天的比率在病态肥胖患者中显著升高,在3/16(19%)非肥胖患者中发生率高于9/16(56%)肥胖患者(P=0.)和1/18(61%)病态肥胖患者(P=0.,表4)。最后,与2/16(13%)肥胖患者(P=0.)和4/18(22%)病态肥胖患者(P=0.)相比,1/16(6%)非肥胖患者出现了30天再入院。所有病例中,病态肥胖患者再次入院的原因均为感染。

表4.作为BMI分组因素的结果比较

16例非肥胖患者中有2例(13%)恢复至OR,而16例肥胖患者中有3例(19%)(P=0.)和18例病态肥胖患者中有9例(50%)返回OR(P=0.)。整个队列中返回OR的平均时间为天(范围为1-天)。表5列出了每组再次手术的原因。病态肥胖与随后翻修THA的风险增加无关。虽然在非肥胖患者或肥胖患者中没有进一步的翻修手术,但2/18(11%)病态肥胖患者因深部感染接受了额外翻修(P=0.)。

表5.BMI组进一步手术的原因

最后,样本中的任何患者均未发生Girdlestone切除术、末端间隔物插入或截肢(表4)。在病态肥胖分组中,18名(%)患者在最后一次随访时植入了固定良好的假体,不需要永久移除假体。非肥胖患者未出现死亡,但肥胖患者中有2/16(13%)发生死亡(P=0.),病态肥胖患者中有2/18(11%)发生死亡(P=0.,表4)。

讨论

THA能有效缓解髋关节炎晚期患者的疼痛,改善功能。然而,现实则需要每位患者权衡手术的风险和益处,从而作出手术的决定。近年来,越来越多的证据表明,BMI40kg/m2是原发性THA术后并发症,尤其是术后感染的独立危险因素。虽然目前有几项研究报告了该患者群体中无菌翻修THA的结果,但关于目前BMI40kg/m2患者中2阶段再植入手术的成功和失败的数据却很少。本研究观察了病态肥胖对再感染、术后并发症和再入院、再次手术和髋关节晚期状态(包括Girdlestone切除术或髋关节脱位)的影响。

本研究有几个局限性。首先,由于本研究为回顾性研究,其设计的本质使之容易受回忆和选择偏差等缺点的影响。本研究通过查询在研究期间执行的每一次髋关节翻修术,将此类风险降至最低。第二,未来提供更准确的临床图片,我们将研究限制在相对较短的时间内,这导致我们的数字与其他已发表的报告相比相对较低。我们试图通过进行严格的倾向评分匹配来减轻这种情况,以消除病态肥胖组与肥胖和非肥胖患者匹配组之间的其他混杂变量。尽管存在这些限制,但我们对病态肥胖患者的样本量与针对这一临床问题已发表的其他研究相比是有利的。第三,本研究仅纳入随访至少12个月的患者,这可能会使我们高估2阶段手术的成功率,因为手术的结果往往会随着时间的推移而恶化。然而,由于我们主要

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